来源:青岛安宁心理医院 时间：2018-03-01 10:33:40
姓名：沈某性别：女年龄：40籍贯：云南省。
主诉：失眠、多疑、凭空耳闻，情绪不稳十年余。
现病史：患者十年前无明显诱发条件慢性起病，一般表现为失眠、多疑周围人议论他，说他没用，凭空听到有人叫他，让他砍柴上学，心情急躁，易激动、胡思乱想、孤僻不愿跟人接触，不与人说话，曾在当地精神病医院治疗半个月，按“精神分裂症”治疗。口服氯氮平晚一片。利培酮晚一片。效果不佳，入我院门诊以“精神分裂症”收入院。
自发病以来，病程中五冲动，打人、骂人及毁物行为，有自杀史、夜眠差，饮食一般，日常生活能自理，二便正常知如厕。
既往史：平素体健，否认昏迷中毒，外伤及手术史，三岁时层发高烧，发生抽搐，否认自己高血压、心脏病、等重大躯体疾患史，否认有脑炎、脑外伤等中枢神经系统疾病史，否认肝炎、结核等传染疾病史及药物、食物过敏史。
个人史：胞二行大，母孕期体健，足月顺产，幼时生长发育正常，适龄上学，成绩一般，小学毕业。否认婚恋史，平素性格内向，人际交往一般，否认烟、酒等不良嗜好。
家族史：否认父母两系三代其他成员精神失常史，无癫痫、痴呆、酗酒性格怪异者，否认父母以上三代近亲婚配史，家族成员和睦。
辩证分析：凭空听到有人叫他，让他砍柴、上学，故引出言语性幻听。
初步诊断：中医：癫症西医：精神分裂症
治疗原则：调节气机，健脾养心
诊疗过程：钱氏醒脑通窍汤，针灸日二行，鬼门十三针周二行，心理疗法。
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